Актуальные вопросы обеспечения биологической безопасности в лаборатории для содержания инфицированных животных
Семакова А.П., Германчук В.Г., Гордеева М.В., Шавина Н.Ю., Кислицина Е.В. Актуальные вопросы обеспечения биологической безопасности в лаборатории для содержания инфицированных животных . Лабораторные животные для научных исследований. 2021; 1. https://doi.org/10.29296/2618723X-2021-01-05
Резюме
Научная и производственная направленность медико-биологических исследований с использованием патогенных биологических агентов требует серьезного комплексного подхода к соблюдению требований биологической безопасности. В основе практики биобезопасности лежит оценка рисков. Лабораторные животные являются неотъемлемой частью медико-биологических исследований. При работе или в процессе ухода за животными, зараженными высоковирулентными патогенами, значительно возрастает биологическая опасность, увеличивается риск инфицирования экспериментатора и контаминации окружающей среды. В лаборатории должны быть созданы факторы, определяющие безопасность работы с животными, зараженными патогенными агентами, в соответствии с необходимым уровнем. К таким факторам относят первичные и вторичные барьеры защиты персонала. Средства индивидуальной защиты, специальное оборудование составляют первую линию защиты персонала и окружающей среды. Вторичные барьеры – это соответствующая планировка и технологические устройства помещений.
Управление рисками, связанными с возбудителями опасных микроорганизмов, общих для человека и животных, подразумевает понимание требований законодательной базы. Основным документом, регламентирующим в Российской Федерации деятельность юридических лиц с возбудителями особо опасных инфекций и содержащим базовые правила безопасной работы с ними, являются Санитарные правила СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II группы патогенности (опасности)». Однако в них не освещены такие актуальные вопросы, как проектирование вивариев, наличие необходимого специального оборудования, способы его установки, правила работы на нем, что делает их с практической точки зрения не совсем удобными. Поэтому наши специалисты вынуждены обращаться за справочной информацией к руководствам зарубежных стран и ВОЗ, которые носят практический характер, содержат достоверную информацию и рекомендации, являются удобными практическими справочниками с возможностью их совершенствования.
Широкое внедрение современных инженерно-технических систем обеспечения биобезопасности и высокотехнологичного защитного оборудования в практику лабораторий, использующих в своей работе инфицированных животных, особенности методических приемов при работе с ними определяют актуальность разработки специализированного нормативно-методического документа по безопасному содержанию и обращению на национальном уровне.
Введение
Научная и производственная направленность медико-биологических исследований с использованием патогенных биологических агентов требует серьезного комплексного подхода к соблюдению требований биологической безопасности для исключения возможности заражения персонала и окружающей среды. Лабораторные животные являются неотъемлемой частью медико-биологических исследований. К наиболее традиционным видам относят лабораторных мышей, морских свинок, кроликов [1, 2]. В качестве биомоделей их используют на всех этапах создания и производства лечебных сывороток и вакцин, применяемых для профилактики заболеваний людей и сельскохозяйственных животных.
В связи с этим исследования, направленные на обеспечение биологической безопасности в лаборатории для содержания инфицированных животных, являются, несомненно, актуальными.
Моделирование инфекционного процесса на лабораторных животных – один из самых опасных этапов исследовательской работы. При работе или в процессе ухода за животными, зараженными высоковирулентными патогенами, значительно возрастает биологическая опасность, увеличивается риск заражения экспериментатора и контаминации окружающей среды. Это связано с непредсказуемостью поведения животных при проведении различных манипуляций и как следствие с возможностью повреждения кожных покровов (укусы или царапины) сотрудников [3, 4]. Также в процессе жизнедеятельности животных образуются аэрозоли, которые не обнаруживаются и легко могут стать причиной инфицирования персонала и помещений лаборатории. Значительный объем отходов вивария составляет подстилочный материал, контаминированный мочой и фекалиями инфицированных животных и представляющий угрозу заражения персонала [5].
В основе практики биобезопасности лежит оценка рисков [5]. Поэтому управление рисками, связанными с возбудителями опасных микроорганизмов, общих для человека и животных, подразумевает знание, понимание и соблюдение требований законодательной базы.
Цель работы – провести анализ реализации принципов биологической безопасности работы в лаборатории при содержании инфицированных животных.
Задачи исследования – изучение основных российских и зарубежных документов, регламентирующих деятельность юридических лиц с возбудителями особо опасных инфекций.
Материал и методы
Анализ источников литературы и нормативных документов по реализации принципов обеспечения биобезопасности и высокотехнологичного защитного оборудования в практике лабораторий, использующих в своей работе инфицированных животных.
Результаты и обсуждение
Основным документом, регламентирующим в Российской Федерации деятельность юридических лиц, связанных с возбудителями особо опасных инфекций, являются Санитарные правила СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II группы патогенности (опасности)». Они устанавливают требования к организационным, санитарно-противоэпидемическим (профилактическим), инженерно-техническим мероприятиям, направленным на обеспечение личной и общественной безопасности, защиту окружающей среды. Наличие лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний соответствующей группы патогенности, дает возможность организации проводить исследования, в том числе и на лабораторных животных. Специализированные лаборатории, использующие в своей работе экспериментальных животных (виварии), должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения определенного вида работ с конкретными видами микроорганизмов.
По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) четыре стандартных уровня биологической безопасности установлены также для деятельности, связанной с работами с экспериментальными животными с использованием патогенных биологических агентов (ПБА) I–IV группы. К наиболее опасным относят уровни 3, 4 [6–8]. Если говорить о российской классификации, то здесь лаборатории, проводящие работы с патогенными биологическими агентами, делятся на 2 категории: имеющие дело с микроорганизмами, представляющими высокую индивидуальную и общественную опасность (ПБА I–II группы) и работающие с микроорганизмами, представляющими умеренную и низкую общественную и индивидуальную опасность (ПБА III–IV группы).
Согласно принципам биологической безопасности, в лаборатории должны быть созданы факторы, определяющие безопасность работы с животными, зараженными патогенными агентами в соответствии с необходимым уровнем. К таким факторам относятся первичные и вторичные барьеры защиты персонала [3]. Средства индивидуальной защиты, специальное оборудование – первая линия защиты персонала и окружающей среды. Оснащение должно соответствовать уровню лаборатории. Разработанная внутренняя инструкция по обеспечению биологической безопасности позволяет своевременно учесть все риски биологической опасности в конкретной лаборатории.
К вторичным барьерам относят планировку помещений или ограждающие строительные конструкции, которые обеспечивают движение внутри здания, минимизируя риск перекрестного загрязнения, в полной мере исключают доступ посторонних лиц, проникновение животных извне и побег содержащихся в нем животных. В эту категорию входят проходные барьерные устройства для термической обработки и обеззараживания твердых отходов [9].
В соответствии с Санитарными правилами (СП) 1.3.3118-13 зараженные мелкие животные и эктопаразиты должны содержаться в помещениях «заразного» блока для инфицированных животных. На протяжении многих лет мелких лабораторных животных традиционно помещали в банки, ящики, садки, заранее осмотренные на целостность. Располагают такие емкости на металлических стеллажах, специальных стойках-стеллажах, которые можно обеззараживать химическими методами дезинфекции. Действующие санитарные правила по сей день не запрещают использование такого способа содержания инфицированных животных в совокупности с другими факторами биологической защиты персонала лабораторий. Однако проблемы биологической безопасности, касающиеся лабораторий повышенного риска биологической опасности, остаются актуальными, требующими постоянного анализа работы с патогенами и сведения к минимуму возможности заражения персонала.
Лабораторные животные в зависимости от целей и задач эксперимента, а также своего микробиологического статуса должны содержаться в разных условиях. Для каждой группы важно поддерживать необходимые условия безопасного содержания, чтобы избежать контаминации и защитить персонал от опасных инфекций. Правильно подобранные условия содержания также обеспечивают воспроизводимость и достоверность результатов экспериментов, проводимых на животных [10, 11].
Современные виварии предусматривают для проведения экспериментальных работ с биомоделями барьерный тип содержания. Животные категории «свободные от патогенной флоры» содержатся только при условии полной стерильности окружающей среды, в том числе воздуха. Поэтому оптимальным вариантом является использование индивидуально вентилируемых клеток при поддержании положительного давления. Содержание лабораторных животных, зараженных опасными инфекциями, в соответствии с современными представлениями биологической безопасности требует специализированного оборудования при непрерывном поддержании отрицательного давления, что предотвращает попадание возбудителя от инфицированной особи во внешнюю среду. Риск образования аэрозолей от инфицированных животных или их подстила значительно снижается при содержании животных с использованием вентиляционных систем. Чистые или иммунные конвенциальные лабораторные животные могут содержаться на обычных стеллажах в клетках.
Оборудование для содержания инфицированных животных является первой линией защиты персонала. Поэтому внедрение и переход на новые технологии содержания инфицированных животных позволят в значительной степени повысить уровень биологической защиты персонала и окружающей среды от самих животных, продуктов их жизнедеятельности, частиц подстила. Минимизировать возможность контаминации окружающей среды позволяет использование технических средств защиты и контроля, таких как боксы и шкафы биологической безопасности, вентиляционные системы для содержания животных. Наличие защитного оборудования не исключает необходимости применения современных средств индивидуальной защиты. В помещениях «заразной» зоны таких лабораторий предусмотрено создание различных депрессионных режимов в соответствии с технологическими условиями (от -1,0 до -100 ПА). Статическое давление в «заразной» зоне должно поддерживаться частотными преобразователями на приточных и вытяжных системах, обеспечивающих постоянство расходов приточного и вытяжного воздуха. Удаляемый воздух из технологических помещений в общеобменной вентиляции проходит двухступенчатую очистку HEPA-фильтрами 14 класса.
Вентиляционные системы, широкий спектр которых представлен на рынке товаров для лабораторных животных, представляют собой установку для подготовки воздуха или блок и стеллаж со специальными клетками для содержания животных. Для нужд ученых созданы различные варианты односторонних, двусторонних модулей с различным количеством и размером клеток.
Блок вентиляционной системы (рис. 1) представляет собой надежную конструкцию двухтрубной системы входа и выхода воздуха. В то же время это сложное высокотехнологичное оборудование. Воздуховод большого сечения оптимально и равномерно распределяет воздух. Благодаря устройству воздуховодов в вентилируемых системах исключена возможность перекрестной контаминации биомоделями, инфицированными разными возбудителями. Регуляция потока воздуха позволяет создавать позитивное или негативное давление по отношению к атмосферному. Поступающий из внешней среды воздух проходит через HEPA-фильтр и подается в каждую клетку. На выходе из блока воздух очищается HEPA-фильтрами 13 или 14 классов, обеспечивающими задержку частиц высокой эффективности. Для деконтаминации внутренних поверхностей воздуховодов парами H2O2 предусмотрен специальный порт. Блок оборудован сенсорной панелью управления, позволяющей проводить мониторинг входящих и выходящих воздушных потоков, показаний температуры и влажности выходящего потока воздуха. В интерфейсе можно отследить состояние приточного и вытяжного фильтров. Имеется счетчик оставшегося времени использования фильтра, датчик сигнализирует о необходимости замены фильтра в случае его загрязнения, тест на целостность фильтра позволяют исключить проскок частиц, в том числе микроорганизмов. Система обладает возможностью мониторинга, которая, кроме звуковой сигнализации, может отправлять сообщения о состоянии параметров на сотовый телефон, персональный компьютер или другое устройство, подключенное к сети. Клетки для таких систем сделаны из прозрачного, ударопрочного и устойчивого к паровой и химической дезинфекции материала поликарбоната или полисульфона (рис. 2). Для потребностей размещения разных видов животных предусмотрены клетки разных размеров. Пластиковая крышка с фильтром и внешней поилкой обеспечивает максимальную защиту персонала и окружающей среды.
Вентилируемые шкафы для барьерного содержания экспериментально инфицированных лабораторных животных могут использоваться при поддержании отрицательного давления (рис. 3). Оборудование обеспечено датчиками контроля частоты воздухообмена, давления, температуры в камере. Наличие сигналов тревоги, индикаторов состояния НЕРА-фильтров позволяет своевременно осуществлять техническое обслуживание оборудования. Шкафы имеют корпус из стали с порошковым покрытием, двери из оргстекла, внутреннюю камеру с полками. Кроме основных защищающих фильтров, в шкафах размещены угольные фильтры исходящего воздуха для устранения запаха, а также имеется функция подогрева и увлажнения подаваемого воздуха. На входе и на выходе воздух очищается предфильтрами и НЕРА-фильтрами и далее удаляется через подключенную систему приточно-вытяжной вентиляции.
Высокотехнологичное оборудование для содержания лабораторных животных позволяет учесть объем клетки, необходимый для определенного вида животного, нормы посадки, а также контролировать факторы микросреды, такие как температура, воздухообмен и влажность.
Для защиты персонала и окружающей среды в условиях контролируемой микробной контаминации при выполнении процедур кормления, пересадки животных используются двусторонние боксы для работы с лабораторными животными (рис. 4). Такие боксы устанавливаются в манипуляционной комнате, так как они главным образом применяются экспериментаторами при проведении различных манипуляций с биомоделями.
Для уменьшения вероятности инфицирования сотрудников и окружающей среды от аэрозоля, создаваемого при чистке клеток инфицированных животных, в лабораториях используются специальные боксы или ламинарные станции. Оборудование оснащено специальными емкостями для сброса отработанного грязного подстилочного материала. Принцип работы таких боксов основан на принудительном удалении опасных веществ из рабочей зоны воздушным потоком, направленным внутрь бокса через перфорацию в основании, с последующей его фильтрацией и удалением. ULPA-фильтр – это фильтр на основе активированного угля эффективно устраняет неприятный запах.
Помещения для лабораторных животных, рабочие практические приемы и качество ухода за животными должны отвечать действующим стандартам и нормам. В нормативных документах, определяющих содержание лабораторных животных, четко установлены параметры микроклимата, нормы размещения, рационы кормления животных [12–15].
Современные представления о биологической безопасности и переход на новые технологии содержания инфицированных животных требуют квалифицированного подхода. Обучение персонала правильному использованию высокотехнологичного оборудования, его своевременной проверке для выявления возможных неисправностей является важным моментом для обеспечения биологической безопасности. Однако актуальные вопросы, возникающие при создании вивария, такие как требования к проектированию вивариев, наличие необходимого специального оборудования, способы его установки, правила работы на нем, в российских руководствах и нормативных документах не отражены. Поэтому российские специалисты используют в своей работе опыт зарубежных специалистов и руководства ВОЗ. Эти показатели биоизоляции обеспечивают безопасную работу с животными, зараженными патогенными агентами. Риск заражения персонала на них минимален, перекрестная контаминация во время экспериментов ограничена, горизонтальный перенос между лабораторными животными сведен к минимуму, вероятность выделения возбудителей в окружающую среду мала. Описание технологии проведения безопасных работ в лаборатории, инженерно-технических мероприятия и осуществление контроля на различных уровнях биологической безопасности позволяют в полном объеме рассмотреть вопросы биологической безопасности в лаборатории для содержания инфицированных животных [16].
Заключение
Проведенный анализ реализации принципов биологической безопасности работы в лаборатории при содержании инфицированных животных и изучение основных российских и зарубежных документов, регламентирующих деятельность юридических лиц с возбудителями особо опасных инфекций, позволяют сделать выводы, что национальные Санитарные правила – это документ, устанавливающий обязательные требования, регламентирующие, в том числе комплекс мероприятий, направленных на обеспечение биологической безопасности при работе с ПБА [17–21]. Однако отсутствие в действующих Санитарных правилах перечисленных выше позиций требует совершенствования нормативной базы, разработки современного удобного для практического применения документа (см. таблицу).
Таким образом, широкое внедрение современных инженерно-технических систем обеспечения биобезопасности и высокотехнологичного защитного оборудования в практику лабораторий, использующих в своей работе инфицированных животных, особенности методических приемов при работе с ними определяют актуальность разработки специализированного нормативно-методического документа по безопасному содержанию и обращению. Следовательно, необходимо изучение применения данного оборудования с позиции выявления и оценки связанных с ним биологических рисков.
Разработка и совершенствование нормативов по безопасности деятельности с использованием ПБА являются одними из основных направлений государственной политики в области обеспечения биологической безопасности и определены законодательными и нормативно-правовыми актами Российской Федерации. Итогом предыдущих исследований национальной нормативно-методической базы обеспечения безопасности при работе с ПБА явился комплекс предложений по ее совершенствованию. Кроме того, согласно Посланию Президента от февраля 2020 г., в Российской Федерации был запущен механизм «регуляторной гильотины», предусматривающий масштабный анализ и пересмотр действующих нормативно-правовых актов, в том числе и в области профилактики инфекционных и паразитарных болезней, что определило актуальность исследования нормативно-методической базы деятельности с использованием возбудителей инфекционных болезней ПБА.
Благодарности
Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Вклад авторов
А.П. Семакова – существенный вклад в концепцию работы, сбор, анализ или интерпретация результатов работы, написание текста, согласие нести ответственность за все аспекты работы.
В.Г. Германчук – утверждение окончательного варианта статьи для публикации.
М.В. Гордеева – критический пересмотр его содержания, утверждение окончательного варианта статьи для публикации.
Н.Ю. Шавина – сбор, анализ или интерпретация результатов работы.
Е.В. Кислицина – сбор, анализ или интерпретация результатов работы.
Список источников
- Каркищенко Н.Н., Грачев С.В. Руководство по лабораторным животным и альтернативным моделям в биомедицинских технологиях. Издательство Профиль-2с Москва, 376 с. [In Russ].
- Canadian Council on Animal Care. (2003). CCAC Guidelines on: Laboratory Animal Facilities - Characteristics, Design and Development. Ottawa, ON, Canada: Canadian Council on Animal Care.
- Германчук В.Г., Морозов К.М., Семакова А.П., Шавина Н.Ю. Обеспечение биологической безопасности в лаборатории для работы с зараженными животными. «Здоровье населения и среда обитания». – №12(285). – 2016. – С.44-48 [Germanchuk V.G., Morozov K.M., Semakova A.P., Shavina N.Yu. Obespechenie biologicheskoi bezopasnosti v laboratorii dlya raboty s zarazhennymi zhivotnymi. «Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya». – №12(285). – 2016. – P.44-48 (In Russ)].
- Recommended biocontainment features for research and diagnostic facilities where animal pathogens are used. First International Veterinary Biosafety Workshop. Rev. Sci. Tech. – 1995. – V. 14, № 3. – P. 873-887.
- Биологическая безопасность в микробиологических и биомедицинских лабораториях Министерства здравоохранения и социального обеспечения США Министерство здравоохранения Пятое издание 2007 г. Типография Правительства США Вашингтон, 2007 г. 360 стр. [Biologicheskaya bezopasnost' v mikrobiologicheskikh i biomeditsinskikh laboratoriyakh Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo obespecheniya SShA Ministerstvo zdravookhraneniya Pyatoe izdanie 2007. Tipografiya Pravitel'stva SShA Vashington, 2007. 360 p. (In Russ)].
- Практическое руководство по биологической безопасности в лабораторных условиях, 3-е изд., Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, 2004. 201 с. [Prakticheskoe rukovodstvo po biologicheskoi bezopasnosti v laboratornykh usloviyakh, 3-e izd., Vsemirnaya Organizatsiya Zdravookhraneniya, Zheneva, 2004. 201 p. (In Russ)].
- Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 5th Edition HHS Publication No. (CDC) 21-1112 Revised. December, 2009.
- Guidance for the containment of animals in experiments. EN12738 [Руководство по изоляции животных во время экспериментов. Европейский стандарт EN12738] / Comite Eropeen de Normalisation (CEN). – 1999.
- Тюрин Е.А., Храмов М.В., Дятлов И.А. Анализ выполнения требований по обеспечению биологической безопасности на потенциально опасном объекте. Проблемы особо опасных инфекций. – 2018. – 2. – C. 95-100 [Tyurin E.A., Khramov M.V., Dyatlov I.A. Analiz vypolneniya trebovanii po obespecheniyu biologicheskoi bezopasnosti na potentsial'no opasnom ob"ekte. Problemy osobo opasnykh infektsii. – 2018. – 2. – C. 95-100 (In Russ)]. DOI: 10.21055/0370-1069-2018-2-95-100.
- Canadian Biosafety Handbook, Second Edition Public Health Agency of Canada 100 Colonnade Road Ottawa, ON K1A 0K9 Her Majesty the Queen in Right of Canada, as represented by the Minister of Health and the Minister of Agriculture and Agri-Food, 2016 р.158-163.
- Government of Canada. (2015). Canadian Biosafety Standard (2nd ed.). Ottawa, ON, Canada: Government of Canada.
- Межгосударственный стандарт ГОСТ 33216-2014 «Руководство по содержанию и уходу за лабораторными животными. Правила содержания и ухода за лабораторными грызунами и кроликами» Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 9 ноября 2015 г. № 1733-ст введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации с 1 июля 2016 г.
- Межгосударственный стандарт ГОСТ 33215-2014 «Руководство по содержанию и уходу за лабораторными животными. Правила оборудования помещений и организации процедур» Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 9 ноября 2015 г. № 1732-ст межгосударственный стандарт ГОСТ 33215-2014 введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации с 1 июля 2016 г.
- Межгосударственный стандарт ГОСТ 34566-2019 «Комбикорма полнорационные для лабораторных животных» Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 23 августа 2019 г. № 524-ст межгосударственный стандарт ГОСТ 34566-2019 введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации с 1 октября 2020 г.
- Hubrecht, R. C., & Kirkwood, J. (Eds.). (2010). The UFAW Handbook on the Care and Management of Laboratory and Other Research Animals (8th Ed.).
- Руководство по содержанию и использованию лабораторных животных. Восьмое издание. / пер. с англ. под ред. И.В. Белозерцевой, Д.В. Блинова, М.С. Красильщиковой. – М. : ИРБИС, 2017. – 336 с. [Rukovodstvo po soderzhaniyu i ispol'zovaniyu laboratornykh zhivotnykh. Vos'moe izdanie. / per. s angl. pod red. I.V. Belozertsevoi, D.V. Blinova, M.S. Krasil'shchikovoi. – M. : IRBIS, 2017. – 336 s. (In Russ)].
- Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.1318-03. Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами. Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 апреля 2003 года № 85.
- Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)" (утв. постановлением Врио Главного государственного санитарного врача РФ от 28 ноября 2013 г. № 64).
- Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2008 г. № 4" (с изменениями от 2 июня 2009 г.)).
- Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.036-95 Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности (утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора России от 28 августа 1995 г. № 14).
- Санитарно-эпидемиологические правила СП 2.2.1.3218-14 "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)" (утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 25.09.2007 № 74).
- Ставский Е. А. «Совершенствование системы обеспечения безопасности с вирусами I-II групп патогенности» Ставский Евгений Александрович. дисс. … доктора медицинских наук. – Кольцово, 2008, с.46. [Stavskii E. A. «Sovershenstvovanie sistemy obespecheniya bezopasnosti s virusami I-II grupp patogennosti» Stavskii Evgenii Aleksandrovich. diss. … doktora meditsinskikh nauk. – Kol'tsovo, 2008, p.46. (In Russ)].
Поиск
